O que são indutores de ovulação?
Indutor da ovulação é um nome genérico para substâncias que estimulam o crescimento folicular e a ovulação durante o tratamento de reprodução humana assistida ( RHA ).
Podem ser:
- substâncias que estimulam a hipófise a produzir seus hormônios, como o clomifeno e inibidores da aromatase ou
- o próprio hormônio hipofisário, em medicamento, que estimula naturalmente a ovulação – o FSH e LH
A estimulação ovariana controlada é muito interessante para o tratamento de RHA, uma vez que garante a ovulação ou a obtenção de vários óvulos para utilização em processos de fertilização in vitro. Além da certeza da ovulação, temos o horário em que ela ocorrerá e o aproveitamento de vários óvulos em um mesmo ciclo.
Vale mencionar também que este processo não interfere na longevidade da vida reprodutiva, ou seja, não “esgota” o ovário fazendo com que a menopausa ocorra mais cedo, porque dos 1000 óvulos que naturalmente são recrutados a cada ciclo, só se aproveita um que amadurece e ovula.
Neste caso, estaremos aproveitando melhor, um número maior de óvulos, já destinados naquele ciclo, a ovular ou atrofiar.
Existe indutores para os homens?
Existe uma grande diferença entre o processo de amadurecimento do espermatozoide e do óvulo. Este amadurecimento, se assim podemos dizer, seria a redução da carga genética das células germinativas – espermatozoides e óvulos de 46 cromossomos para 23 cromossomos; quando ocorre a fertilização se fundem, a carga genética paterna e materna, sempre em uma nova combinação momentânea, reproduzindo toda variabilidade genética da raça humana.
O homem faz este processo a cada 85 dias de forma que todos seus espermatozoides que saem no ejaculado, são novos e já estão prontos para fertilização.
A mulher não, a cada ciclo ela sofre este processo de amadurecimento sem renovação, com escolha de um ou dois óvulos maduros e atrofia dos 999/998 restantes – por isso que um dia acaba e entra na menopausa.
Estimulação ovariana
A estimulação da ovulação tem papel fundamental na medicina reprodutiva, tanto em distúrbios ovulatórios como na indução do desenvolvimento folicular múltiplo para procedimentos de reprodução assistida.
A principal causa de anovulação (falta de ovulação) na prática clínica diária é a síndrome dos ovários micropolicísticos (SOMP).
Saiba mais sobre a Síndrome dos Ovários Policísticos
A estimulação ovariana pode ser realizada de várias formas:
- com medicações orais, como o citrato de clomifeno (C ) e inibidores de aromatase ( IA ),
- gonadotrofinas injetáveis, como FSH e LH altamente purificado (hMG) ou FSH recombinante, LH recombinante, ambos feitos por engenharia genética e que reproduzem exatamente a mesma sequência proteica do hormônio natural;
- também o hCG, gonadotrofina coriônica urinária purificada ou recombinante, utilizada principalmente para desencadear maturação folicular final e ovulação.
Monitorização ultrassonográfica
A monitorização ultrassonográfica da estimulação ovariana, empregada para quaisquer indicações, é impositiva tanto para confirmar a eficácia do tratamento quanto para prevenir complicações, como a síndrome da hiperestimulação ovariana e a gravidez múltipla.
O controle ultrassonográfico do ciclo permite que durante o processo de estimulação ovariana se avalie o melhor momento para desencadear a ovulação e aproveitamento desta informação:
- sabemos que a ovulação ocorrerá tal dia e tal hora para sincronizar o encontro do óvulo-espermatozoide em casa ou no laboratório e/ou,
- prorrogando o momento da ovulação, para que mais óvulos cheguem maduros, no momento da ovulação e possam ser fertilizados no laboratório.
Medicamentos orais
- Citrato de clomifeno (CC)
Possui estrutura semelhante à dos estrógenos; é um estrogênio fraco, podemos dizer, fato que permite sua captação e ligação aos receptores estrogênicos. Dessa forma, o eixo hipotálamohipofisário no cérebro, recebe a falsa informação de que o nível estrogênico endógeno está baixo e o mecanismo neuroendócrino é ativado, liberando a produção de FSH e LH endógeno natural, que estimulará o recrutamento folicular para ovulação.
Portanto, o processo de desenvolvimento da maturação folicular induzida pelo CC apresenta aspectos hormonais e morfológicos semelhantes ao mecanismo normal de ovulação.
O CC não possui ação progestacional, androgênica ou antiandrogênica. Da mesma forma, não produz alteração tireoidiana ou suprarrenal.
As disfunções hipotalâmicas com nível estrogênico normal e a doença dos ovários micropolicísticos mostram excelentes índices de ovulação, mas infelizmente nem sempre acompanham os de gestação, talvez por outros efeitos colaterais indesejáveis, como por exemplo, tornando o muco cervical inadequado para penetração espermática.
Deve-se observar que a maior incidência de gestações ocorre nos primeiros três ciclos de tratamento (85%).
Habitualmente, o tratamento com CC inicia-se do segundo ao quinto dia do sangramento menstrual espontâneo ou induzido pela progesterona.
A dose usual é de 50 a 100 mg – 1 ou 2 comprimidos por dia durante cinco dias. Também pode ser utilizado de forma contínua em associação com as gonadotrofinas, uso mais atual e que impede ou diminui bastante as chances de ovulação precoce.
Embora o desencadeamento da ovulação com hCG não seja obrigatório, considera-se de boa norma administrá-la na presença de folículo igual ou superior a 17-20 mm, para maior controle do ciclo e otimização do tratamento.
Emprega-se hCG urinária, na dose de 5.000 UI, ou o produto recombinante, na dose de 250 μg.
Raramente, o emprego isolado de CC pode provocar hiperestimulação ovariana, exceto na ausência de controle do processo de desenvolvimento folicular pelo ultrassom.
A taxa de gestação múltipla é de aproximadamente 10%.
- Inibidores de aromatase
Os inibidores de aromatase (IA), empregados clinicamente para o tratamento de câncer de mama com receptores positivos para estrogênios, mostraram-se capazes de estimular o processo ovulatório.
A diminuição dos níveis circulantes de estradiol promovida pelos IA estimula a liberação de FSH pela hipófise, o que leva ao desenvolvimento folicular.
Pode ser utilizado também em associação com as gonadotrofinas. Tem sua indicação importante, atualmente, na estimulação ovariana com o objetivo de preservar a fertilidade em pacientes com câncer de mama.
- Gonadotrofinas
Atualmente, as gonadotrofinas representam a principal modalidade terapêutica na indução da ovulação para a reprodução assistida e o tratamento da anovulação.
As gonadotrofinas foram introduzidas no tratamento dos distúrbios ovulatórios em 1958, quando Gemzell et al. descreveram a primeira gravidez obtida com o emprego de gonadotrofinas extraídas da hipófise humana (hPG).
Os riscos de contágio da doença de Creutzfeld-Jacobs (Doença da vaca louca) retiraram a hPG do arsenal terapêutico da indução ovulatória, e não são usados atualmente.
Lunenfeld et al., ao utilizarem gonadotrofinas obtidas da urina de mulheres menopausadas (hMG), obtiveram as primeiras gravidezes com esse tipo de tratamento.
Por muitos anos, a hMG representou a preparação gonadotrópica mais importante nos tratamentos de indução da ovulação; é uma preparação que contém uma proporção igual de FSH/LH por ampola.
Atualmente, estão disponíveis para uso clínico as gonadotrofinas altamente purificadas e as obtidas por tecnologia recombinante. As altamente purificadas têm preparações com FSH e FSH/LH.
Os hormônios feitos por engenharia genética – FSH recombinante e LH recombinante usados individualmente ou em associação, foram grande sensação em seu lançamento e definiram uma nova barreira em medicamentos hormonais para estimulação ovariana, porque definiram especificamente que seria exatamente igual ao natural, sem nenhuma contaminação proteica e interferência em sua função original. O grande inconveniente é que vieram com um custo muito maior que os outros hormônios já utilizados.
Mais trabalhos realizados definiram que esta vantagem inicial não se configurou grande diferencial, quer por resultados, quer por sua fabricação sem contaminação proteica, quando se desenvolveram as gonadotrofinas altamente purificadas, mais baratas e de mesma eficiência.
- Gonadotrofinas de ação prolongada
A indústria farmacêutica em suas pesquisas desenvolveu uma gonadotrofina de ação prolongada, cujos níveis hormonais sanguíneos perduram por até 7 dias.
A corifolitropina alfa é um estimulante dos folículos sustentado com o mesmo perfil farmacodinâmico do FSH recombinante, mas com uma duração marcadamente prolongada, diminuindo o número de injeções necessárias e retornos à clínica.
Devido à sua capacidade de iniciar e manter o crescimento de folículos múltiplos durante uma semana inteira, uma injeção única subcutânea do medicamento pode substituir as primeiras sete injeções de qualquer preparação diária de FSH no ciclo de tratamento.
A associação de hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante na estimulação ovariana
Embora ambas as gonadotrofinas sejam necessárias para o desenvolvimento folicular normal, o FSH é o hormônio que exerce o papel preponderante nos protocolos de estimulação ovariana.
O papel do LH ainda é controverso, mas é fato bem documentado que embora o FSH isolado possa promover o desenvolvimento folicular, pequenas quantidades de LH são necessárias para produzir uma secreção adequada de estradiol e permitir a luteinização do folículo quando exposto à hCG, principalmente em pacientes com resposta inadequada ou pobre às gonadotrofinas.
Filicori et al. referiram que o emprego de preparações que contenham LH na estimulação ovariana diminui a duração do estímulo e o consumo de gonadotrofinas é menor. Além disso, há um menor desenvolvimento de folículos pequenos, que podem ser responsáveis por complicações como a síndrome da hiperestimulação ovariana em pacientes com ovários micropolicísticos.
Protocolos de estimulação ovariana
Os protocolos de estimulação ovariana têm evoluído muito com o objetivo de serem eficientes e mais amigáveis durante esta fase do tratamento reprodutivo.
Vários protocolos são possíveis e devem ser individualizados para cada caso e necessidade, podendo ser realizado a associação de vários medicamentos com um único objetivo: maior eficiência, menor sofrimento.
Apesar das várias opções de indutores de ovulação disponíveis, é mandatório que você busque um médico para saber qual é o mais indicado para seu caso.
Somente um especialista em reprodução humana poderá prescrever essa medicação e auxiliar você a alcançar seu objetivo.
Caso queira saber mais sobre indutores de ovulação, agende uma consulta na MaisFert, ligue para (16) 3421-9707 ou envie um WhatsApp para (16) 99791-7425.
