Uma síndrome é um grupo de sinais e sintomas que coincidem e caracterizam uma anormalidade ou condição específica. De acordo com essa definição, a Síndrome de Asherman (SA) é considerada uma condição adquirida, definida pela presença de aderências intrauterinas (AIUs).
Esta é uma condição extremamente preocupante, uma vez que, se não conseguimos preparar ou ter um endométrio receptivo, no momento certo de se colocar os embriões ou dele se implantar, tudo estará perdido. Não conseguiremos uma gravidez por meios espontâneos ou por procedimentos de reprodução assistida.
Como o endométrio interfere na fertilidade?
Todo mês o endométrio por ação hormonal concomitante ao processo de ovulação, cresce e se torna secretor com o objetivo de receber o embrião e dar condições dele se implantar e iniciar o desenvolvimento da placenta, que nutrirá esta gestação.
O endométrio é um tecido extremamente dinâmico em suas transformações e em resposta aos hormônios estrógeno e progesterona, todo mês ele se prepara para receber uma gravidez; se ela não vier, mês que vem começa tudo de novo!
Como saber se meu Endométrio é saudável?
Ele é composto de várias camadas celulares, com uma camada basal que dá origem às outras, essa permanece e não se recicla mensalmente, para ser a origem de um tecido especializado para receber uma gravidez.
Em sua constituição, caso ocorrerem modificações, teremos patologias como esta que iremos discorrer.
O que é a Síndrome de Asherman
A Síndrome de Asherman ocorre quando o endométrio original é substituído por tecido fibrótico, fazendo com que as paredes uterinas se colem.
Principais sintomas da Síndrome de Asherman:
- anormalidades menstruais,
- dor pélvica,
- infertilidade,
- abortos recorrentes,
- placentação anormal
O termo ‘SA’ deve ser aplicado quando tais sinais e sintomas estiverem presentes em mulheres com aderências intrauterinas estabelecidas, embora atualmente também possa ser utilizado quando se referir apenas a aderências intrauterinas, cicatrizes ou sinéquias ou síndrome de Fritsch (Fritsch, 1894) indistintamente.
Histórico da Síndrome de Asherman e Panorama Atual
O primeiro caso de aderências intrauterinas foi relatado por Heinrich Fritsch em 1894, mas foi o ginecologista israelense Joseph Asherman quem, em 1948, descreveu pela primeira vez pacientes com obliteração parcial ou completa da cavidade uterina e / ou canal cervical, resultando em anormalidades menstruais, infertilidade e perda recorrente da gravidez.
Na época, esses casos foram descritos como “amenorreia traumática” (Asherman, 1948; Roy et al., 2010). Desde então, centenas de artigos foram publicados, mas a prevalência e a incidência desta doença são difíceis de estabelecer devido à coleta de dados epidemiológicos e questões metodológicas limitadas, como populações com diferenças em graus de consciência médica, número de abortos terapêuticos e ilegais e taxas de infecções (tuberculose ou endometrite).
Recentemente, a European Medicine Agency (EMA) estabeleceu a prevalência de Síndrome de Asherman na União Europeia em 4 em cada 10 000 indivíduos. No Brasil não temos dados estatísticos a serem comparados, fato importante também para utilização de publicação em revista inglesa – Human Reproduction de agosto/18, como base para este artigo.
Além disso, a SA é classicamente considerada uma doença iatrogênica (causada por uma intervenção médica), embora recentes achados epidemiológicos, clínicos e básicos tenham desafiado a afirmação de que é exclusivamente de origem iatrogênica.
Reparo endometrial aberrante e formação de aderências
O endométrio tem uma notável capacidade de regenerar a camada funcional basal durante o período reprodutivo, a cada ciclo menstrual e durante toda a vida útil, se houver a suplementação hormonal administrada ou natural, devido à existência de células-tronco endometriais.
Em humanos, o nicho de células-tronco do endométrio parece estar localizado no endotélio das arteríolas espirais na camada basal (pequenas artérias que dão o suprimento de sangue para o endométrio), fornecendo suporte a ambos os compartimentos epitelial e estromal.
Fatores que contribuem para a Síndrome de Asherman
Diferentes fatores podem causar destruição do endométrio até sua camada basal, afetando a capacidade de reparação e regeneração endometrial.
O endométrio danificado então não pode ser adequadamente reparado, levando à formação de sinéquia fibrótica (cicatricial) que na cavidade, as glândulas normais são substituídas por um epitélio endometrial colunar inativo, não responsivo à estimulação hormonal.
O tecido fibrótico recém-formado é geralmente avascular (sem irrigação sanguínea adequada), embora possam ser observados vasos de paredes finas e as glândulas podem ser esparsas e inativas, causando redução da perfusão sanguínea e atrofia endometrial.
O endométrio representa um tecido altamente dinâmico que sofre ciclos regulares de reparo e desarranjo, onde a angiogênese (a formação de novos vasos sanguíneos a partir da vasculatura preexistente) desempenha um papel central.
Há uma escassez de circulação sanguínea em mulheres com aderências, indicando lesão oclusiva das artérias uterinas concomitante com fibrose.
A fibrose arterial também contribui para o crescimento endometrial deficiente, pois não responde a ação hormonal natural ou a tratamento hormonal, e produz hipóxia tecidual (falta de oxigenação), desencadeando uma cascata de eventos, que levam a alterações irreversíveis características da fibrose e consequentemente, à criação de aderências.
Também está presente uma inflamação aberrante que pode criar um ciclo fibrótico vicioso, como demonstrado em outros tipos de tecidos em que a fibrose se associa à inflamação aberrante.
Não sabemos se são a causa ou o efeito da SA. As aderências parecem ser o culminar de uma resposta anormal à inflamação, combinada com a diminuição da atividade fibrinolítica devido a hipoxia e aderências, em resposta a trauma, isquemia ou infecção.
O período menstrual representa um modelo de inflamação autolimitada, degradação e reparo tecidual, bem como atividade fibrinolítica, hipóxia e angiogênese. No ciclo menstrual, a quebra e o reparo do endométrio ocorrem simultaneamente, lado a lado, sob uma balança cuidadosamente regulada que foram denominados “inflamação ordenada”.
O equilíbrio entre esses processos parece ser a chave para controlar os processos inflamatórios na menstruação e o completo entendimento de como esse balanço pode ser influenciado, pode revelar informações importantes que poderiam permitir o controle total sobre esse processo.
Curiosamente, a maioria dos casos de Síndrome de Asherman exibe esses recursos. No entanto, nem todas as mulheres que sofrem aborto ou dilatação e curetagem (D & C) desenvolvem SA, e há outros casos em que as aderências se desenvolvem mesmo sem intervenção.
Assim, com os dados atuais, levantou-se a hipótese de que alguns fatores constitucionais ou transitórios podem contribuir para um desequilíbrio nos processos que afetam a regeneração e vascularização endometrial, levando a reparo e vascularização endometrial defeituosos, o que pode resultar em uma grande predisposição ao desenvolvimento de SA para alguns pacientes.
A Síndrome de Asherman é causada por culpa do médico?
O aborto é a complicação mais comum da gravidez, afetando 15% das gestações clinicamente reconhecidas; 5% das mulheres sofrerão dois ou mais abortos espontâneos durante a vida.
O manejo conservador ou farmacológico do aborto espontâneo com misoprostol, medicação que estimula as contrações fortes e expulsão do conteúdo uterino, representa uma opção terapêutica menos invasiva, já que cerca de 50% dos casos evacuam dentro de 2 semanas do diagnóstico. Quando bem-sucedida, é uma estratégia de baixo custo com uma taxa insignificante de complicações. No entanto, a maioria dos abortos ainda é tratada pela D & C.
O trauma de procedimentos como curetagem, cesariana ou miomectomia a um útero gravídico ou não gravídico é tipicamente a causa de aderências intrauterinas (AIU). Esses procedimentos causam danos à camada basal do endométrio e promovem a AIU.
A gravidez parece ter um papel adjuvante, uma vez que 15-20% dos pacientes que receberam curetagem devido a um aborto induzido ou espontâneo e 21-40% com curetagem pós-parto podem desenvolver AIU; essa taxa diminui para 1,6% após curetagem diagnóstica em condições ginecológicas e 1,3% após miomectomia abdominal.
Mulheres com repetidas curetagens, bem como mulheres com útero grande ou gravidezes múltiplas, apresentam um risco aumentado de AIU. Além disso, mulheres com dois ou mais abortos espontâneos mostram um risco aumentado de AIU.
A técnica cirúrgica utilizada no procedimento também parece ser relevante, uma vez que a curetagem aguda ou a sucção mecânica impõem risco aumentado para o desenvolvimento de AIU em comparação com a aspiração manual a vácuo. Como tal, a conscientização médica parece ser importante para minimizar o risco de AIU.
Certos fatores constitucionais, como as malformações dos ductos de Müller (malformações uterinas), estão associados a uma maior incidência de formação de aderências.
Em 1985, Stillman e Asarkof (1985) encontraram uma correlação significativa em pacientes inférteis entre SA e malformações do ducto Mülleriano, especialmente em pacientes com úteros septados.
Entre os 43 pacientes inférteis com malformações do ducto mülleriano, 7 (16%) apresentavam SA. Estudos mais recentes com técnicas diagnósticas melhoradas observaram uma baixa taxa de AIU (2-3%) em pacientes inférteis sem defeitos do ducto de Müller.
Portanto, parece que anormalidades uterinas congênitas, como útero septado ou bicorno, predispõem à formação de aderências.
A prevalência de malformações uterinas na população geral é estimada em 3,8% a 9,6% e, de acordo com alguns estudos, algum grau de AIU pode ser visualizado durante a investigação histeroscópica de anormalidades anatômicas uterinas congênitas.
Causas específicas dessas malformações permanecem desconhecidas, embora em alguns casos possam estar associadas a malformações vaginais ou do trato renal e alguma herança genética poderia se associar a achados esporádicos com recidivas familiares.
Além disso, uma alta taxa de abortos espontâneos é relatada em gestações de úteros septados, uma vez que o septo parece ser menos vascularizado.
Recentemente, foi demonstrado que fatores imunológicos também estão envolvidos nas causas de abortos retidos e abortos espontâneos de embriões normais geneticamente que se associam a inflamação anormal na interface feto-materna.
Portanto, esse tecido trofoblástico residual pode expor o útero à inflamação, o que pode levar à formação de cicatrizes e, finalmente, às AIUs. Ao mesmo tempo, essas AIUs podem causar estagnação de detritos menstruais que podem subsequentemente provocar inflamação crônica dentro da cavidade uterina.
Quem tem risco de desenvolver Aderências Intrauterinas?
O risco de desenvolver AIUs parece ser especialmente alto nos pacientes com restos placentários, submetidos à cirurgia histeroscópica . Nesta linha, há uma taxa significativamente maior de AIU após curetagem se o abortamento foi aborto não realizado (30,9%) versus aborto precoce (6,4%) ou aborto espontâneo (60%) versus aborto induzido (17,8%).
No estudo de Adoni et al., um aborto retido foi definido histologicamente com imagens exibindo vilosidades fibróticas sem vasos sanguíneos; em contraste, um aborto espontâneo precoce é tipicamente indicado por vilosidades que contêm vasos sanguíneos e não são fibróticas. Além disso, anomalias uterinas e septo uterino, especialmente parcial, foram relatadas em até 25% dos pacientes diagnosticados com aborto retido.
As infecções representam outra causa estabelecida de AIU. A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis do trato genital resulta em graves aderências intra-uterinas, mesmo sem cirurgia prévia, com maior recorrência de AIU e pior prognóstico após cirurgia histeroscópica.
Um relato de caso sugere que a esquistossomose também pode causar SA por meio de uma reação granulomatosa aos ovos de esquistossomo, que causa fibrose, dor e, finalmente, aderências e amenorreia.
Em consonância com isso, um estudo recente concluiu que 40% dos pacientes afetados por AIUs apresentam sintomas ou achados de endometrite crônica (EC) e uma maior recorrência de adesão, indicando que a inflamação crônica pode desempenhar um papel no desenvolvimento e recorrência de AIUs.
Embora residual, a associação de mutações genéticas com certas malformações mullerianas, não exclui totalmente uma potencial predisposição genética para o desenvolvimento de AIUs.
A inflamação parece desempenhar um papel fundamental na patogênese da SA, causando danos ao nicho endometrial e a liberação de fatores no ambiente intra-uterino que estimulam a formação de tecido fibrótico, e diminuem a vascularização após trauma endometrial.
Hipóteses aceitas para o desenvolvimento da Síndrome de Asherman
- infecção (endometrite, tuberculose genital ou esquistossomose) pode causar cicatrização endometrial defeituosa, bem como inflamação,
- abortos e defeitos do ducto de Müller, com ou sem fatores iatrogênicos como curetagens, podem desencadear uma resposta inflamatória, que pode provocar um desequilíbrio na quebra do tecido endometrial, afetando a regeneração e vascularização endometrial, levando à cicatrização e vascularização endometrial defeituosas.
Apesar do aumento significativo no manejo conservador de abortos nos últimos anos, o número de casos diagnosticados de SA não diminuiu em termos comparativos, sugerindo a existência de outros fatores envolvidos no desenvolvimento dessa patologia.
Como prevenir as Aderências Intrauterinas?
A prevenção da AIU é fundamental e começa pela otimização da estratégia de diagnóstico. Nesta linha, atenção especial deve ser dada aos pacientes afetados por:
- anormalidades na anatomia uterina (malformações Müllerianas),
- abortos retidos,
- persistência de tecido trofoblástico (restos placentários),
- complicações pós-parto e
- infecções uterinas, como tuberculose ginecológica, esquistossomose ou endometrite crônica.
Nos casos de aborto parece ser razoável considerar inicialmente o tratamento conservador ou farmacológico.
No entanto, quando o tratamento cirúrgico é realizado, aconselha-se a evacuação precoce do útero em abortos retidos nos primeiros 4 dias de diagnóstico Curetagem realizada durante a segunda, terceira ou quarta semana pós-parto parece ter um maior risco de desenvolver AIU.
Finalmente, como medidas preventivas pós-operatórias algumas parecem ser eficazes:
- aplicação de ácido hialurônico após dilatação e curetagem,
- histeroscopia de segunda visão após a remoção histeroscópica de tecido trofoblástico,
- antibioticoterapia deve ser considerada quando existe o diagnóstico de endometrite crônica
Como o ácido hialurônico tem a capacidade de interagir com células tronco / progenitoras, apoiando sua sobrevivência e diferenciação, ele pode não apenas exercer seu efeito como uma barreira física, mas também apoiar o nicho para regenerar o endométrio danificado.
Conclusões
A Síndrome de Asherman é uma condição patológica que é causada por uma variedade de fatores que, em sua maioria, desencadeiam a inflamação e pode ser definida como uma doença rara.
A SA pode se desenvolver mesmo na ausência de qualquer intervenção cirúrgica prévia, sugerindo que pode não ser apenas uma complicação iatrogênica simples, como inicialmente descrito.
Evidências acumuladas sugerem uma predisposição em algumas mulheres para o desenvolvimento desta condição patológica. Portanto, atitudes proativas para identificar pacientes com maior risco de desenvolver SA são altamente recomendadas.
O diagnóstico de SA deve ser pensado em casos de falha de implantação, nos procedimentos de reprodução assistida. Se ocorrerem lesões extensas de fibrose e aderências com substituição de endométrio funcional, por endométrio inativo e que não responde ao estímulo hormonal, uma solução a ser pensada seria o útero de substituição, uma vez que não existe solução clínica para lesões uterinas com alterações endometriais graves.
Mais estudos para melhor compreender a fisiopatologia dessa síndrome são necessários, não apenas para desenvolver curas eficazes para regenerar e restabelecer a função normal do endométrio, mas também para antecipar e personalizar o tratamento médico mais abrangente para pacientes com alto risco de desenvolvimento.
Caso tenha interesse em saber mais sobre fatores que possam influenciar sua fertilidade, inscreva-se em nossa newsletter e receba em primeira mão artigos sobre fertilidade e gravidez!
